Grupo de trabajo: Infección

Comentarios sobre el caso: Dra. Sabater / Dr. Martínez Pastor

Tras el diagnóstico de infección, ¿Realizamos un recambio en 1 o 2 tiempos?

 
Una vez llegamos al diagnóstico, hemos de decidir qué tipo de tratamiento vamos a ofrecerle al paciente. En el caso de una infección crónica, el tratamiento de elección es el recambio protésico , ya sea en 1 tiempo (R1T) o en 2 tiempos (R2T). Hasta el momento el tratamiento de elección era el R2T, pero nuevos estudios han demostrado que no existe diferencia en cuanto a reinfección entre estos dos; por ello el R1T cada vez se realiza más en cirugía séptica. Además, en nuestra práctica clínica observamos que la decisión no se basa en los criterios clásicos que definían el R1T (microorganismo conocido, con disponibilidad del antibiótico, etc ), sino qué depende más de otros factores como:
– Problemas de partes blandas
– Extracción de material difícil, necesidad de sarcófagos femorales o largas osteotomías tibiales.
 
En estos casos optaríamos más por un recambio en 2 tiempos ya que al retirar unas vainas, conos metafisarios o vástagos cementados, podemos encontrarnos con problemas importantes de defectos óseos y/o necesidad de realizar sarcófagos que dificultan la reprotetización en un tiempo, sobretodo cuando se asocian a tiempos quirúrgicos elevados.
¿Qué tipo de implante utilizo? ¿Es importante la reconstrucción metafisaria?
Con un defecto AORI III debemos plantearnos una PTR bisagra rotacional en la mayoría de los casos , pero a la vez es importante intentar reconstruir la metáfisis para conseguir , que sea una zona de fijación principal asociada a la diáfisis (Así existirían las dos zonas de fijación necesarias para toda revisión protésica de rodilla). Los conos son una buena opción en este caso ya que aportan un buen relleno metafisario y ofrecen una correcta estabilidad rotacional. Además permiten en función de su tamaño conseguir la distalización del implante femoral, consiguiendo una correcta restauración de la línea articular y evitando problemas femoropatelares y de déficit de flexión, al conseguir una altura patelar correcta. Por otro lado los conos y la reconstrucción metafisaria, evitan la utilización de implantes segmentarios o tumorales ,que se asocian en la literatura a tasas de supervivencias menores.

Uso del colgajo

 
En este paciente no se describen defectos de partes blandas por lo que se podría considerar antes de la cirugía que no lo necesitaría. Sin embargo, es muy importante realizar un plan junto con cirugía plástica para evitar sorpresas en el quirófano. En estos casos de múltiples revisiones, la administración de verde de indocianina y la visualización del estado de la piel antes del cierre, por fluorescencia, permite detectar problemas futuros de necrosis cutánea y realizar en el mismo tiempo el colgajo muscular profiláctico apropiado, previniendo además de la necrosis cutánea , la infección del implante.